Instituto Religare

ENTREVISTA / ANAMNESE antes ceremonia Ayahuasca

Nome: ..................................................................................................................
Data de nascimento: ....../......../.......
Filiação: ...............................................................................................................
Identidade Nº: .................................. Órgão Expedidor: .....................................
Escolaridade: .......................................................................................................
Endereço: .............................................................................................................
....................................................................... Telefone: .....................................

1. Vida Familiar
Estado civil ou de convivência: ..........................................................................
Tem filhos? Quantos? .........................................................................................
Mora com: ...........................................................................................................

2. Vida Profissional
Atividade profissional: ........................................................................................
Você gosta do que faz? .......................................................................................
Você se sente estável em seu trabalho? ...............................................................
Outras atividades: ................................................................................................

3. Saúde e Comportamento
Você já teve alguma doença grave? Qual? Quando? ..........................................
..............................................................................................................................
Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando? ..............................................................
..............................................................................................................................
Tem atualmente algum problema de saúde? Qual? .............................................
..............................................................................................................................
Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual? ...................................................
..............................................................................................................................
Se está, que remédios tem tomado? ....................................................................
..............................................................................................................................
Você bebe? Se sim, com que freqüência? ...........................................................
Você consome ou já consumiu algum tipo de droga? ..........................................
Qual? ...........................................................
Com que freqüência? ..........................................................................................................
Você acha que seu uso de bebida ou droga trouxe prejuízos à sua vida?................
Quais?.....................................................................................................................
..............................................................................................................................
Já sentiu dificuldade em controlar este uso de bebida ou droga? .......................
Você já teve a experiência de ver ou ouvir coisas que os outros não podiam
ver ou ouvir? .......................................................................................................
Você já teve a sensação de estar sendo perseguido ou já se sentiu ameaçado
por alguém? .........................................................................................................
Você já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua
cabeça, por horas ou dias? ...................................................................................
Você já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam muito
acelerados, que você não conseguia acompanhá-los? .........................................
Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? ..........................................
Onde? ..................................................................................................................
Por que? ...............................................................................................................

4. Quais destes problemas existem em sua casa?
Alcoolismo ( ) Consumo de drogas ( ) Doenças ( ) Brigas constantes (...)
Instabilidade econômica ( ) Problemas legais ( ) Outros (...) .......................
..............................................................................................................................
5. Espiritualidade
Você atualmente pratica alguma religião? ........................................................
Qual? ................................................
O que busca em sua prática religiosa? ................................................................
..............................................................................................................................
Segundo seus próprios critérios, já teve alguma experiência espiritual
marcante? ..................................
Como foi? ..........................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Você acredita que o desenvolvimento espiritual possa lhe ajudar? ..................
Em que?............................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Como soube do Instituto Religare? ............................................................................
Acredita que o Instituto Religare possa ser útil a você? ......................................
Em que? .............................
..............................................................................................................................
Trabalho de iniciação: ....................................................... Data: ....../....../.........

6. Observações Gerais
..............................................................................................................................

Entrevistador

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso
às sessões espirituais com o Instituto Religare, na Fazenda Jasmim ......................
Declaro que participei da reunião obrigatória, onde tomei ciência da natureza
destes trabalhos, bem como da preparação exigida, dos detalhes do ritual e da
condição expressa de permanecer no instituto até o fechamento dos trabalhos,
assim como da proibição de portar ou usar quaisquer substâncias proscritas
pela lei penal brasileira, bebidas alcoólicas, armas brancas ou de fogo. Declaro
também que obedecerei a todas as determinações dos fiscais e do diretor dos
trabalhos, que contribuirei para os custos de obtenção do Ayahuasca e da
manutenção da instituto (fixados na secretaria)
.................................., ......... de ............................ de ..................
(Local e data)
...................................................................................
(Assinatura)
....................................................................................
(Nome completo)